O alergiach ……
Nie warto chorować – czyli o alergiach, nietolerancjach pokarmowych i NCGS
W grupie nietoksycznych, niepożądanych relacji pokarmowych wyróżnia się alergię pokarmową i nietolerancję pokarmową. W powszechnym mniemaniu różnica nie jest dostrzegalna. Z punktu widzenia naukowego jednak różnica ta jest bardzo ważna, ponieważ dotyczy mechanizmów wywołujących objawy chorobowe u pacjentów, którym spożyty pokarm „nie służy”.
Po pierwsze, alergię pokarmową diagnozujemy u chorych, u których występujące objawy mają podłoże immunologiczne, czyli w proces chorobowy zaangażowane są komórki immunologiczne kompetentne – wyselekcjonowane komórki produkujące specyficzne przeciwciała w klasie IgE lub uczulone limfocyty T. Te pierwsze rozpoznają i wiążą alergen pokarmowy w trakcie reakcji alergicznej, z kolei te drugie, które są stymulowane alergenem pokarmowym produkują odpowiednie cytokiny proalergiczne, odpowiedzialne za rozwój relacji u pacjenta.
Nietolerancja pokarmowa to taka, która nie angażuje układu immunologicznego, czyli szereg objawów występujących po spożyciu pokarmów jest najczęściej wynikiem zaburzeń enzymatycznych – m.in. metabolicznych, nieokreślonych lub trudnych do ustalenia. Nasilenie objawów zależy od ilości przyjętego, źle tolerowanego pokarmu. Oba pojęcia, zarówno alergia i nietolerancja pokarmowa nie są więc różnoznaczne terminologicznie, choć objawy mogą być w części podobne.
Na przestrzeni ostatnich lat bardzo modne stały się testy pokarmowe w klasie IgG na każdy możliwy pokarm. Minusem takich badań jest to, że pacjent otrzymuje najczęściej wynik, którego nie rozumie. Warto wiedzieć, że przeciwciała IgG przeciw pokarmom produkowane są przez organizm każdego człowieka, w większym lub mniejszym natężeniu. Stają się one tym samym JEDYNIE dowodem stałego kontaktu układu immunologicznego człowieka ze spożytym pokarmem, a nie dowodem na uczulenie. U osób, którzy borykają się dodatkowo z problemami żołądkowo-jelitowymi lub innymi problemami narządowymi, stężenie tych przeciwciał może być większe. Sytuacja taka może wynikać ze zwiększonej przepuszczalności błony śluzowej jelita na przyjęte alergeny pokarmowe. Dzieje się tak dlatego, że stymulacja komórek immunologicznych do produkcji immunoglobuliny G może być większa, a co za tym idzie uzyskamy dodatni wynik testów. W środowisku naukowym metoda ta nie jest uznawana za przydatną diagnostyczne. Zapytacie dlaczego? Najprościej rzecz ujmując – najpierw należałoby ustalić wartości stężenia IgG dla danego pokarmu u osób zdrowych, z uwzględnieniem przedziału wiekowego. Na podstawie tych norm (dla osób zdrowych) mielibyśmy punkt odniesienia tzw. punkt odcięcia (cut off) do różnicowania wartości prawidłowych i nieprawidłowych. Konsekwencją tego byłyby wnioski wynikające z wyższych wartości IgG od norm i stanowiłyby one podstawę do interpretacji wyników. Nie mając ustalonych norm, nie można w oparciu o wyniki takiego badania diagnozować alergii pokarmowej.
W ostatnim czasie dość często w środowiskowych naukowych słyszy się o schorzeniach zależnych od glutenu. Mam na myśli: celiakię, alergię na białka pszenicy oraz nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS). Jest to jednostka chorobowa, która u pacjentów powoduje dolegliwości ze strony układu pokarmowego i objawy ogólne, jednak negatywne wyniki badań nie potwierdzają choroby trzewnej (celiakii) ani alergii na białka pszenicy.
Nadwrażliwość na gluten nie będąca celiakią pojawiła się w terminologii chorób w 2011 r. (pierwszy opis z 1978 r.). Przyczyny rozwoju tej choroby nie są poznane, a jej mechanizmy leżą prawdopodobnie u podłoża pierwotnie zaburzonej odpowiedzi immunologicznej na zawarte w ziarnie pszenicy białko. Bardzo często choroba ta jest mylona z zespołem jelita drażliwego. Warto zaznaczyć, że dodatkowy udział w wywoływaniu dolegliwości maja zawarte w ziarnie pszenicy fruktany.
Jak zatem diagnozować NCGS?
Należy wziąć pod uwagę obraz kliniczny, związek objawów że spożyciem glutenu, badania serologiczne, a także wynik prowokacji doustnej. Ostateczna diagnoza powinna wynikać z efektów stosowania diety bezglutenowej i wprowadzania glutenu do diety. Rozstrzygający będzie wynik prowokacji metodą podwójnie ślepej próby kontrolnej placebo. Istotny jest fakt, że wstępne badania powinny być prowadzone u pacjenta NIE BĘDĄCEGO na diecie bezglutenowej.
Prowokacja glutenem w NCGS
Może być przeprowadzona po stosowaniu 4 tygodniowej diety bezglutenowej. Wówczas po tym czasie należy podawać 8 g glutenu dziennie. Wybieramy wówczas 3 główne objawy, które się pojawiają, opisujemy je i oceniamy. Powinien wystąpić przynajmniej 30-procentowy wzrost nasilenia objawów w skali 1:10 w porównaniu do grupy placebo.
Diagnostyka w NCGS
Niestety na chwilę obecną brak jest specyficznych biomarkerów choroby oraz tzw. diagnostyki pozytywnej (obecnie diagnostyka polega na wykluczaniu innych schorzeń). Pierwszy krok to wykluczenie alergii na białka ziaren pszenicy i choroby trzewnej (wówczas badania alergiczne są negatywne i nie stwierdza się typowych markerów serologicznych dla celiakii, a w badaniu histopatologicznym stwierdza się niewielkie odchylenia od prawidłowego obrazu błony śluzowej dwunastnicy. Kolejny krok to przeprowadzenie doustnej próby prowokacji gluten (pisałam o tym wcześniej).
Zupełnie inna sytuacja dotyczy choroby trzewnej. Tutaj mamy konkretne biomarkery pozwalające zdiagnozować celiakię. Mowa jest o:
- badaniach genetycznych (haplotyp DQ2 i/lub DQ8),
- badaniach immunologicznych (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej – tTG, limfocyty T, EMA, DGP),
- badaniach histopatologicznych (3 stopień wg skali Marsha pozwala na pozytywną diagnozę).
Istnieje jednak potrzeba opracowania metod diagnostycznych odpowiednich dla pacjentów z różnymi fenotypami choroby trzewnej. Testy godne polecenia oferuje firma Polycheck. Składają się one z dwóch paneli: Celiakia IgA i Celiakia IgG, pozwalające określić przeciwciała odpowiednio w ww. klasach.
Objawy celiakii i NCGS
Kliniczna manifestacja choroby dotyczy m.in. zmian rumieniowych na skórze, świądu skóry, pokrzywki, bóli brzucha, biegunek, trudności w oddychania, duszności, utraty przytomności, wstrząsu anafilaktycznego. Choroba trzewna oraz nadwrażliwość na gluten niebędącą celiakią może być bardzo różnorodna z uwagi na objawy i zmieniać się z wiekiem, a u pewnej grupy uczulonych w ogóle nie pojawią się objawy kliniczne. Nie mniej jednak w tych jednostkach chorobowych nie występują stany bezpośredniego zagrożenia życia.
Celiakia może przebiegać w klasycznej postaci (przewlekłe biegunki tłuszczowe, niedożywienie, wzdęty brzuch, lub przybierać różne maski sugerujące:
- postacie objawowe bez symptomów nawiązujących do zespołu złego wchłaniania (objawy gastroenterologiczne, skórne, zaburzenia rozwoju, płodności, zaburzenia neurologiczne, psychiczne, reumatologiczne, immunologiczne),
- postacie subkliniczne (niedokrwistość, zmniejszone uwapnianie kości, podwyższone progi enzymów wątrobowych),
- postacie bezobjawowe, objawy towarzyszące lub nie, innym chorobom o podłożu autoimmunologicznym lub genetycznym.
Pacjenci z nadwrażliwością na gluten niebędącą celiakią mogą mieć z kolei objawy przypominające zespół jelita drażliwego, często z biegunkami, bólem brzucha, wzdęciami, zaparciami, spadkiem wagi, bólami głowy, bólami stawów, mięśni, kończyn, zmianami skórnymi, niedokrwistością, przewlekłym zapaleniem dziąseł, depresją, zaburzeniami koncentracji.
Leczenie
W przypadku alergii na gluten oraz choroby trzewnej zalecane jest bezwzględne stosowanie diety bezglutenowej. To samo dotyczy nadwrażliwości na gluten niebędącej celiakii, dodatkowo jednak zalecana jest dieta tzw. FODMAP, choć już sama dieta bezglutenowa ogranicza spożycie FODMAP – pochodzących ze zbóż, do bardzo małej ilości.
Już niebawem opiszę na czym dokładnie polega dieta z ograniczeniem spożycia FODMAP (fermentacja oligo- dwu- i monosacharydów oraz polioli).
Tekst przygotowany w oparciu o artykuły z czasopisma BEZ GLUTENU, wydawanego przez Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej.
Opublikowano 26 Kwietnia 2017,
Autor: Monika Papuga Sobczak